[vc_row stretch=”0″ invert=”0″ id=”payment”][vc_column][heading level=”2″ include_line=”0″ alignment=”center” heading=”Online Bill Pay”][vc_separator color=”custom” el_width=”60″ accent_color=”#972003″][heading level=”4″ include_line=”0″ alignment=”center” heading=”Please fill out the information below. Be sure to put the patient number that appears on your invoice into the patient number box.”][vc_separator color=”custom” el_width=”60″ accent_color=”#972003″][vc_empty_space][vc_row_inner][vc_column_inner width=”1/4″]
[/vc_column_inner][vc_column_inner width=”1/2″][vc_raw_html]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[/vc_raw_html][/vc_column_inner][vc_column_inner width=”1/4″]
[/vc_column_inner][/vc_row_inner][text alignment=”center”]*All fields on this form are required.
Parents paying for children please make sure you put your name as it appears on your credit card in the “Card payer” box.[/text][/vc_column][/vc_row]